Stefanie Stoff-Ahnis, stellvertretende Vorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, sprach am Anfang des Jahres mit dem Ärztenachrichtendienst (änd) über die Vorteile digitaler Instrumente für schnellere Facharzttermine, die Honorierung der Ärzteschaft und über gut gemeinte gesetzliche Regelungen, die nachweislich keine positiven Effekte auf die Versorgung haben und gleichzeitig erhebliche Mehrausgaben für die GKV verursachen.
„Unsere Vorschläge zur digitalen Terminvermittlung und eÜberweisung würden nach unserer Überzeugung zu einer wirklichen Entlastung im ärztlichen Praxisalltag sowie einer für die Patientinnen und Patienten spürbaren Verbesserung beim Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung führen“, so Stoff-Ahnis.
Bild: Stefanie Stoff-Ahnis
"Die Budgetierung hat sich als Steuerung bewährt“
Die Krankenkassen gehen auf Konfrontationskurs: Der GKV-Spitzenverband stellt Entbudgetierung und TSVG-Zuschläge infrage. Im Interview mit dem änd erklärt die stellvertretende Vorstandsvorsitzende Stefanie Stoff-Ahnis, warum die ambulante Versorgung aus Kassensicht Milliarden bindet – und dennoch keine spürbare Entlastung bei Wartezeiten bringt.
Spitzenverband Stoff-Ahnis: „Mit echten Reformen und Weiterentwicklungen können wir die ambulante Versorgung voranbringen, anstatt erneut finanzielle Anreize zu setzen und Budgets nach dem Gießkannenprinzip aufzuheben.“
Frau Stoff-Ahnis, Sie fordern die vollständige Rücknahme der Entbudgetierung haus- und kinderärztlicher Leistungen, mit einem Einsparvolumen von 680 Millionen Euro. Welche Evidenzen belegen aus Ihrer Sicht, dass die Entbudgetierung weder Wartezeiten verkürzt noch die Versorgung verbessert hat?
Die Honorare der Ärzteschaft werden entsprechend der Kostenentwicklungen jährlich angepasst. Auch als die haus- und kinderärztlichen Leistungen noch aus dem Budget bezahlt wurden, wurde die Vergütung zum Ausgleich der Kostensteigerungen in den Praxen, dem Anstieg des morbiditätsbedingen Behandlungsbedarfs der Versicherten und dem Anstieg der Versichertenzahlen fortlaufend angepasst.
Bei den kinderärztlichen Leistungen führt ein methodischer Fehler in den gesetzlichen Regelungen dazu, dass rund die Hälfte, der von den Krankenkassen zu leistenden Mehrzahlungen auf bereits im Rahmen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung finanzierte Leistungen entfällt. Eine klassische Doppelfinanzierung, von der es in der ambulanten Versorgung einige gibt, die leider nicht durch den Gesetzgeber bereinigt werden.
Die Budgetierung hat sich als Steuerungsinstrument gerade im Bereich der hausärztlichen Versorgung bewährt, um etwa bedarfsnotwendige Praxen besser zu honorieren. Schlimmstenfalls könnte es zu Engpässen für bestimmte Patientinnen und Patienten kommen, wenn die begrenzten Behandlungskapazitäten durch eine ungesteuerte und das Maß des Notwendigen überschreitende Inanspruchnahme ausgelastet werden.
Angesichts höchster Auszahlungsquoten gerade in bevölkerungsarmen, ländlichen Regionen, wird durch eine Entbudgetierung dort auch kein neuer relevanter Anreiz für eine ärztliche Tätigkeit gesetzt. Zusätzlich gibt es bereits seit Jahren finanzielle Anreize und gezielte Fördermaßnahmen gesetzlicher Krankenkassen für Praxen in unterversorgten Regionen.
Vor diesen Risiken einer ungezielten Entbudgetierung hatte auch bereits der Bundesrechnungshof in seinem Bericht im November 2023 an den Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestages über die extrabudgetäre Vergütung vertragsärztlicher Leistungen gewarnt.
Sie argumentieren, dass die Entbudgetierung zu angebotsinduzierter Nachfrage geführt habe. Können Sie anhand von Versorgungsindikatoren – etwa Fallzahlen – erläutern, wo Sie Fehlentwicklungen erkennen?
Durch die bekannte verzögerte Datenlage zeigen sich Ergebnisse im Zeitverlauf leider erst sehr spät. Empirisch ist bei den zum 2. Quartal 2023 entbudgetierten kinderärztlichen Leistungen zu beobachten, dass die Fallzahl in den beiden ersten Jahren nach der Entbudgetierung insgesamt nicht angestiegen ist, aber die Menge der pro Fall abgerechneten Leistungen preisbereinigt anstieg.
Das heißt, es wurden nicht mehr Kinder in den Praxen versorgt, aber mehr Leistungen für weniger Patientinnen und Patienten abgerechnet. Dies lässt sich nicht durch einen zusätzlichen morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf erklären, sondern ist ein Hinweis auf angebotsinduzierte Nachfrage. Das Ziel, dadurch mehr kleine Patientinnen und Patienten in die Versorgung zu bekommen, funktioniert durch die Entbudgetierung nachweislich jedenfalls nicht.
Wir gehen davon aus, dass sich diese Entwicklung auch bei den erst zum 4. Quartal 2025 entbudgetierten hausärztlichen Leistungen wiederholen wird.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung argumentiert, dass die Entbudgetierung gerade die hausärztliche Grundversorgung stabilisiert, insbesondere in Regionen mit Engpässen. Wie verhindern Sie, dass eine Rückkehr zur Budgetierung die Nachwuchsgewinnung schwächt?
Diese Argumentation verfängt lediglich auf den ersten Blick. Die Entbudgetierung führt eben gerade nicht dazu, dass in weniger gut versorgten Regionen höhere Vergütungen erzielt werden, sondern sie führt dazu, dass in Ballungsgebieten wie den Stadtstaaten Berlin und Hamburg die höchsten Honorarsteigerungen erzielt werden.
Das liegt daran, dass in Großstädten durch die hohe Anzahl an Ärztinnen und Ärzten geringere Auszahlungsquoten bestehen.
Auch die Sorge, dass die Budgetierung die Nachwuchsgewinnung schwächt, wird von uns nicht geteilt. Denn schon vor der Entbudgetierung erhielten Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner in vielen KV-Bereichen ihre abgerechneten Leistungen ohne Abstaffelung vergütet. Wir erwarten, dass die Entbudgetierung zu einer weiteren Konzentration ärztlicher Tätigkeit in attraktiveren urbanen Regionen führt und dadurch Anreize gesetzt werden, vermehrt medizinisch nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen zu erbringen.
Gleichzeitig wird die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung in ländlichen Regionen erschwert, da ein wesentliches Steuerungsinstrument der KVen über finanzielle Anreizregelungen nur noch eingeschränkt Wirkung entfalten kann. Um die hausärztliche Versorgung flächendeckend sicherzustellen und um Nachbesetzungsprobleme bei freiwerdenden Arztsitzen zu lösen, bedarf es gezielte Maßnahmen wie etwa die Entwicklung neuer Arbeitsmodelle und den verstärkten Einsatz digitaler Instrumente. Mit echten Reformen und Weiterentwicklungen können wir die ambulante Versorgung voranbringen, anstatt erneut finanzielle Anreize zu setzen und Budgets nach dem Gießkannenprinzip aufzuheben.
Sie wollen die Abschaffung sämtlicher TSVG-Zuschläge – Terminvermittlung, offene Sprechstunden, extrabudgetäre Vergütung – und verweisen auf Einsparpotenziale von rund 820 Millionen Euro. Warum sind diese Zuschläge aus Ihrer Sicht weder wirksam noch notwendig?
Die TSVG-Regelungen umfassen einerseits Zuschläge für Terminvermittlung und zum anderen die extrabudgetäre Vergütung der Leistungen in Behandlungsfällen, die über offene Sprechstunden oder über Terminvermittlungen zustande gekommen sind. Dabei handelt es sich um Behandlungsfälle, die es schon immer gab. Es wurden keine zusätzlichen Behandlungskapazitäten geschaffen.
Mit der zusätzlichen Vergütung sollten Patienten nun allerdings schneller eine solche Behandlung bekommen.
Wie die inzwischen vorliegenden Evaluationsergebnisse des Bewertungsausschusses bestätigen, wurde dieses Ziel jedoch nicht erreicht: Seit Einführung der Zusatzvergütung blieb die Zahl der Behandlungsfälle insgesamt stabil, aber die Wartezeiten der gesetzlich Versicherten stiegen immer weiter an. Damit sind die erheblichen Mehrausgaben auch nicht gerechtfertigt, was der Bundesrechnungshof ebenfalls bereits in seinem Bericht im November 2023 angemahnt hatte.
Wenn die TSVG-Zuschläge wegfallen: Welche alternativen Instrumente schlagen Sie vor, um Wartezeiten und kurzfristige Terminvergaben zu steuern?
Die TSVG-Zuschläge, das zeigen die vorliegenden Ergebnisse der durchgeführten Evaluationen, haben - anders als von Seiten der Politik erwartet - keine steuernde Wirkung entfaltet. Daher schlagen wir als gesetzliche Krankenversicherung stattdessen die Einführung von zwei digitalen Instrumenten vor:
Elektronische Überweisung: Sie ermöglicht eine strukturierte, automatisierte Arzt-zu-Arzt-Kommunikation mit Angaben zu Dringlichkeit, Leistungen und Vorbefunden. So ist die Fachpraxis vor dem Termin vollständig informiert und Termine können nach Dringlichkeit vergeben werden.
Zentral digitale Terminvergabe: Durch die Kopplung der elektronischen Überweisung mit einem bundesweiten Terminverzeichnis können Termine vollautomatisch und bedarfsorientiert vergeben werden. Für diese zentrale digitale Terminvergabe schlagen wir eine gesetzliche Regelung vor, nach der alle Arztpraxen einen festzulegenden Anteil ihrer GKV-Termine an das Verzeichnis melden.
Durch diese digitalen Instrumente werden Termine effizienter vergeben und der Zugang der Versicherten - insbesondere zur fachärztlichen Versorgung - wird verbessert.
Sie sprechen von „erheblicher Doppelfinanzierung“ und fordern ab 2027 eine dauerhafte Bereinigungsregel. Können Sie erläutern, wo genau Doppelzahlungen entstanden sind und wie verhindert werden kann, dass Bereinigungen zu pauschalen Honorarabsenkungen führen?
Die Leistungen fachärztlicher Behandlungsfälle, die über Terminvermittlungen oder offene Sprechstunden zustande kommen, müssen von den Krankenkassen zusätzlich zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung extrabudgetär vergütet werden, obwohl es schon immer solche Behandlungen gab und diese also bereits über die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung finanziert wurden und werden. Die Krankenkassen müssen dieselbe Leistung also praktisch zweimal bezahlen, wenn die Zahlungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht entsprechend abgesenkt, also bereinigt werden.
Eine solche Bereinigung für Terminvermittlungen fand jedoch nur bis zum Jahr 2020 statt, bevor sich die abgerechneten Terminvermittlungen vervielfacht haben - auch aufgrund zusätzlicher Vergütungsanreize im GKV-Finanzstabilisierungsgesetz. Wir sprechen hier von nur 67 Millionen Euro Bereinigung gegenüber extrabudgetär abgerechneten Leistungen von 477 Millionen Euro allein im Jahr 2024. Für offene Sprechstunden erfolgt zumindest seit dem Jahr 2023 eine teilweise Bereinigung von Mengensteigerungen, aber auch hier steht den im Jahr 2024 extrabudgetär abgerechneten Leistungen von 929 Millionen Euro nur eine Bereinigung von 667 Millionen Euro gegenüber.
Um die Doppelzahlungen zu verhindern, hätte die Bereinigung im Jahr 2024 um rund 385 Millionen Euro für Terminvermittlungen und rund 153 Millionen Euro für offene Sprechstunden höher ausfallen müssen. Das Honorar für die extrabudgetär vergüteten Leistungen wäre dadurch unverändert geblieben und die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für die Behandlungsfälle, die nicht über Terminvermittlungen oder offenen Sprechstunden zustande gekommen sind, wäre immer noch genauso hoch, wie ohne die extrabudgetäre Förderung der TSVG-Leistungen. Lediglich die aus den Doppelzahlungen gespeisten und damit nicht gerechtfertigten Honorarzuwächse für Behandlungsfälle, die nicht über Terminvermittlungen oder offene Sprechstunden zustande gekommen sind, würden dadurch endlich beendet. Diese waren mit dem TSVG auch nie beabsichtigt und eine Förderung von Behandlungsfällen aus Terminvermittlung oder offenen Sprechstunden wird ja auch nicht dadurch erzielt, die Honorare aller anderen Behandlungsfälle zusätzlich anzuheben.
Wie wollen Sie verhindern, dass Ihre Vorschläge als Belastungsprogramm für Praxen verstanden werden und damit den ohnehin wachsenden Unmut der Ärzteschaft weiter anheizen?
Vor dem Hintergrund der aktuellen Finanzsituation in der GKV können wir uns gut gemeinte gesetzliche Regelungen, welche jedoch nachweislich keine positiven Effekte auf die Versorgung haben und gleichzeitig erhebliche Mehrausgaben für die gesetzlichen Krankenkassen verursachen, nicht mehr leisten. Wir haben alle Versorgungsbereiche einer kritischen Analyse unterzogen und Einsparpotenziale identifiziert. Nach unserer Überzeugung ist es unvermeidlich ineffiziente Finanzierungsregelungen zu streichen und dadurch möglichst viele insparpotenziale zu realisieren. Auf diese Weise bleibt es möglich, versorgungsrelevante Leistungen auch künftig fair zu vergüten.
Im internationalen Vergleich erzielen selbstständige Ärztinnen und Ärzte in Deutschland nach wie vor die höchsten Einkommen. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte verdienen mehr als das Vierfache des durchschnittlichen Bruttojahresverdienstes eines bzw. einer Vollzeitbeschäftigten in Deutschland. Eine Abschaffung der TSVG-Zuschläge sowie die Budgetierung ärztlicher Leistungen wird an dieser Situation wenig ändern. Unsere Vorschläge zur digitalen Terminvermittlung und eÜberweisung würden nach unserer Überzeugung zu einer wirklichen Entlastung im ärztlichen Praxisalltag sowie einer für die Patientinnen und Patienten spürbaren Verbesserung beim Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung führen.
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