Für Investitionen, die durch das KHZG gefördert werden, fallen in naher Zukunft Kosten für Ersatzinvestitionen und für laufende Kosten an. Diese sind zu großen Teilen vom Krankenhaus selbst zu tragen. Es ist daher wichtig, dass sich die Krankenhausverantwortlichen bereits heute mit der Frage der Folgefinanzierung von geförderten Investitionen auseinandersetzen. Von Prof. Dr. Volker Penter, Partner für den Bereich Healthcare bei BDO Wirtschaftsprüfungsgesellschaft AG.

Das Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) ist am 29. Oktober 2020 in Kraft getreten. Gefördert werden vor allem moderne Notfallkapazitäten, die Digitalisierung und die IT-Sicherheit (im Einzelnen siehe § 14a Abs. 2 KHG). Die förderungsfähigen Vorhaben sind in § 19 Krankenhausstrukturfondsverordnung – KHSFV1) und in der Förderrichtlinie2) TZ 4.3 ausgeführt.

Spätestens nach Auslaufen des Förderzeitraumes ab 2025 (Förderrichtlinie, TZ 4.1, Satz 4) stellt sich die Frage, welche Folgekosten aus den geförderten Vorhaben auf die Krankenhäuser zukommen und wie diese finanziert werden.

Nach § 4 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) finanzieren die Bundesländer die Investitionskosten der Krankenhäuser und die Krankenkassen sowie die selbstzahlenden Patientinnen und Patienten mit den für Krankenhausbehandlungen zu entrichtenden Entgelten die Betriebskosten. Dieses sogenannte System der dualen Finanzierung bildet die Grundlage der für die geförderten Investitionen anfallenden Folgekosten.

Abbildung: Übersicht zu förderungsfähigen Vorhaben gemäß § 19 KHSFV 

Investitionskosten

Nur 70 % der Investitionssumme werden nach dem KHZG sicher gefördert. Die restlichen 30 % können durch die Bundesländer gefördert werden (Förderrichtlinie, TZ 5.3). Der nicht geförderte Investitionsanteil muss oftmals durch das Krankenhaus selbst in Form von Fremdkapital aufgebracht werden.

Gerade Investitionen in die IT-Infrastruktur zeichnen sich durch eine kurze Nutzungsdauer aus. So wird die Nutzungsdauer von Computern und deren peripheren Geräten in der AfA-Tabelle3) aktuell auf drei Jahre festgelegt. Bereits wenige Jahre nach Auslaufen des Förderzeitraumes sind somit Ersatzinvestitionen erforderlich. Sollte zukünftig keine gesonderte Folgeförderung über die derzeitigen Regelungen des KHG hinaus erfolgen, muss eine Finanzierung im Rahmen der normalen dualen Finanzierungsregelungen vorgenommen werden. Üblicherweise wird nur ein Teil dieser Investitionen durch die Länder finanziert. Für den nicht unerheblichen Rest muss das Krankenhaus oft erneut Fremdkapital aufnehmen.

Immer wenn Fremdkapital in Anspruch genommen werden muss, fallen Zinsen und Tilgungsleistungen an, die aus den Einnahmen des Krankenhauses finanziert werden müssen. Bei steigenden Zinssätzen sind die wirtschaftlichen Folgen deutlich belastender als in der jüngeren Vergangenheit. Es ist daher wichtig, bereits heute zu überlegen, ob Investitionen - auch wenn sie aufgrund des KHZG gesondert gefördert werden - langfristig wirtschaftlich sinnvoll sind. Keinesfalls sollte in unnötig teure oder langfristig nicht benötigte Infrastruktur investiert werden. Häufig wird das aufgrund der verlockenden Möglichkeit, Fördermittel zu erlangen, verdrängt.

Wird ein Vorhaben durch Aufnahme eines Darlehens durch das Krankenhaus finanziert, können Fördermittel aus dem Krankenhauszukunftsfonds bis zur Höhe des Betrags gewährt werden, der dem Barwert der in den ersten zehn Jahren nach der Darlehensaufnahme aufzuwendenden Zinsen, Tilgungsleistungen und Verwaltungskosten entspricht (Förderrichtlinie, TZ 7.2.2). Sollte die Nutzungsdauer über diesen zehn Jahren liegen, ist frühzeitig eine Folgefinanzierung sicher zu stellen. Im Übrigen dürfte die Barwertregelung in Zeiten steigender Zinsen eher für die Krankenhäuser einen Vorteil darstellen, da der Barwert bei einem niedrigem Zinsniveau höher als bei einem hohem Zinsniveau ist.

Betriebskosten

Für das Betreiben der mit den Investitionen geschaffenen oder erweiterten Strukturen fallen weitere Kosten an. Zu denken ist insbesondere an Personalkosten für knappes, hochqualifiziertes und damit überdurchschnittlich teures Personal. Da zwar gemäß der dualen Finanzierung die Betriebskosten (Personal, Gebäudeerhaltung, Verbrauchsgüter) durch die Krankenkassen bzw. die selbstzahlenden Patientinnen und Patienten gedeckt werden sollen, dies jedoch in den engen Grenzen des DRG-Systems (Diagnosis Related Groups) erfolgen muss, werden gerade solche überdurchschnittlich hohen Kosten häufig nur teilweise von den DRGs abgedeckt. Sollte es dafür in Zukunft keine gesonderten Fördermittel geben, wird das Krankenhaus die über den in den DRGs kalkulierten Betriebskosten nicht vergütet bekommen. Es ist also wichtig, dass insbesondere Personalkosten durch geförderte Investitionen nicht unnötig aufgebaut werden. Die derzeitige hohe Inflationsrate verstärkt diesen Faktor durch die voraussichtlich schneller als die DRGs steigenden Personalkosten.

Fazit

Spätestens nach Auslaufen des Förderzeitraumes des KHZG müssen die Krankenhäuser die Kosten für Folgeinvestitionen und zusätzliche Betriebskosten voraussichtlich über die allgemeinen Quellen der dualen Finanzierung decken. Es ist daher auch bei Investitionen, die durch das KHZG gefördert werden, frühzeitig darüber nachzudenken, ob diese Investitionen einen langfristigen Nutzen für das Krankenhaus bringen. Moderne Instrumente der Investitionsrechnung sind hierbei hilfreich einzusetzen. Darauf zu setzen, dass der Gesetzgeber auch in Zukunft weitere Förderprogramme aufsetzen wird, um die Krankenhäuser wirtschaftlich zu unterstützen, könnte sich als Irrtum erweisen.

1)    Verordnung zur Verwaltung des Strukturfonds im Krankenhausbereich (Krankenhausstrukturfondsverordnung – KHSFV)

2)    Richtlinie zur Förderung von Vorhaben zur Digitalisierung der Prozesse und Strukturen im Verlauf eines Krankenhausaufenthaltes von Patientinnen und Patienten nach § 21 Absatz 2 KHSFV

3)    AfA-Tabelle des Bundesministeriums der Finanzen für allgemein verwendbare Anlagegüter

Prof. Dr. Volker Penter, Partner für den Bereich Healthcare bei BDO Wirtschaftsprüfungsgesellschaft AG