In Deutschland nimmt die Anzahl der Krankenhäuser ab. Waren es zur Jahrtausendwende noch 2424, zählte das Statistischen Bundesamt im Jahr 2019 noch 1914 Krankenhäuser. Ein Grund für die Abnahme: Klinikfusionen. Konträre Diskussionen sezieren deren Vor- und Nachteile. Potenzial für eine Verringerung der Klinikanzahl ist vorhanden. Versorgungs- und Qualitätsprobleme in der deutschen Krankenhauslandschaft sind im Ländervergleich allerdings oftmals relativ. Fusionsrechtliche Bedenken und verändertes Behandlungsangebot fusionierender Krankenhäuser sollten für die Gesundheitsversorgung ausbalanciert im Blick bleiben.
Fusionierende Krankenhäuser und Behandlungsangebot
Der Anteil der von Insolvenz bedrohten Kliniken wird in den kommenden Jahren voraussichtlich weiter steigen. Besonders Fusionen verändern die Gesundheitsversorgung, signalisiert das Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung DIW. Einerseits können Fusionen die Qualität der Behandlung reduzieren, weil sie den Wettbewerb verringern, andererseits können sich Krankenhäuser durch Fusionen stärker spezialisieren und durch mehr Routine die Qualität verbessern.
Fusionen in Frankreich beispielsweise zeigen Auswirkungen. Betrachtet man die Akutkrankenhäuser, ist der regulatorische Kontext in Deutschland mit dem französischen vergleichbar. In beiden Ländern werden die Preise für die Gesundheitsversorgung gesetzlich festgelegt, Patienten können das behandelnde Krankenhaus relativ frei wählen und es gibt einen hohen Anteil privater Versorgung. Daher konkurrieren die Krankenhäuser eher in der Qualität als im Preis. Auch in Deutschland hat es viele Krankenhausfusionen gegeben. Laut dem Bundeskartellamt wurden zwischen 2003 und 2020 mehr als 300 Fusionen genehmigt. Das Bundeskartellamt sollte bei seinen Entscheidungen in Betracht ziehen, dass fusionierende Krankenhäuser eventuell ihr Behandlungsangebot verändern.
Bundeskartellamt und die Fusionskontrolle
Krankenhäuser sind unabhängig von ihrer Trägerschaft (Kommunen, Kirchen, privat) unternehmerisch tätig und stehen untereinander im Wettbewerb. Aufgrund der engen gesetzlichen Vorgaben existiert in diesem Bereich kaum Preiswettbewerb; Ziel der Fusionskontrolle ist es darum in erster Linie, den Wettbewerb um die Qualität der Versorgung der Patienten zu erhalten. Entscheidend dabei ist, dass den Patienten vor Ort hinreichende Auswahlalternativen zur Verfügung stehen.
Bei einer geplanten Fusion wird zunächst geprüft, ob die Leistungen der Krankenhäuser aus Sicht der Patienten vergleichbar sind. Beispielsweise wird der Markt der Akutkrankenhäuser vom Markt für Rehabilitationseinrichtungen oder Alten- und Pflegeheimen abgegrenzt. In räumlicher Hinsicht werden nur Krankenhäuser in eine Prüfung einbezogen, die von Patienten auch tatsächlich als Alternative aufgesucht werden.
Gerade bei Zusammenschlussprojekten öffentlich-rechtlicher Träger ist die Beschlussabteilung regelmäßig auch mit informellen Vorprüfungen der Pläne befasst. Auf diesem Wege können frühzeitig mögliche fusionsrechtliche Bedenken in die politischen Entscheidungsprozesse in den einzelnen Gremien der Gebietskörperschaften einfließen und nötigenfalls rechtzeitig alternative Lösungen angestrebt werden.
In den vergangenen Jahren mussten trotz des fortschreitenden Konzentrationsprozesses im Krankenhausbereich nur sehr wenige Vorhaben vom Bundeskartellamt untersagt werden. Zwischen 2003 und Juli 2020 wurden von insgesamt 325 angemeldeten Transaktionen lediglich sieben untersagt. Acht Projekte wurden nach kritischer Bewertung im Rahmen einer informellen Voranfrage letztlich nicht angemeldet (August 2020).
Klinikschließungen als Schock
Eine Bertelsmann-Studie 2019 schreckte auf: In Deutschland gibt es zu viele Krankenhäuser. Eine starke Verringerung der Klinikanzahl von aktuell knapp 1.400 auf deutlich unter 600 Häuser, würde die Qualität der Versorgung für Patienten verbessern und bestehende Engpässe bei Ärzten und Pflegepersonal mildern.
Eine Reduzierung der Klinikanzahl würde zu einer besseren medizinischen Versorgung der Patienten in Deutschland führen. In der Bertelsmann-Studie weisen führende Krankenhausexperten darauf hin, dass viele Krankenhäuser in der Bundesrepublik Deutschland zu klein sind und oftmals nicht über die nötige Ausstattung und Erfahrung verfügen, um lebensbedrohliche Notfälle wie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall angemessen zu behandeln. Viele Komplikationen und Todesfälle ließen sich durch eine Konzentration auf deutlich unter 600 statt heute knapp 1.400 Kliniken vermeiden. Ebenso gingen damit eine bessere Ausstattung, eine höhere Spezialisierung sowie eine bessere Betreuung durch Fachärzte und Pflegekräfte einher.
Analyse zu Versorgungs- und Qualitätsproblemen
Behauptungen über vermeintliche Versorgungs- und Qualitätsprobleme in der deutschen Krankenhauslandschaft im Ländervergleich sind oftmals falsch oder müssen deutlich relativiert werden. Internationale Vergleiche der Krankenhausversorgung sind vielfach undifferenziert und unkritisch. Zu diesem Ergebnis kommt eine Analyse des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI), in der ausgewählte Gesundheits- und Versorgungsindikatoren der OECD-Datenbank darauf untersucht wurden, ob diese für Vergleiche geeignet sind. Dabei haben die Ersteller der Studie hinterfragt, ob den Daten einheitliche Datengrundlagen oder Definitionen zugrunde liegen und wie valide diese Daten sind. In einem zweiten Schritt wurden Besonderheiten der jeweiligen Gesundheitssysteme und bevölkerungsspezifischen Merkmale in die Analyse einbezogen, um Unterschiede zu erklären und die Aussagefähigkeit der Statistiken einzuordnen.
Als Vergleichsländer wurden neben Deutschland, Österreich, Frankreich, Dänemark und die Niederlande herangezogen.
Krankenhaus- und Bettendichte, stationäre Fallzahlen und Verweildauern
• Im internationalen Vergleich weist Deutschland eine hohe Krankenhaus- und Bettendichte bzw. überdurchschnittliche Fallzahlen und Verweildauern im Krankenhaus auf. Dies belegt ein hohes Versorgungsniveau in Deutschland, das zudem einen spezifischen Bedarf bzw. Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems widerspiegelt.
• Aufgrund einer im internationalen Vergleich überdurchschnittlichen Alters- und Morbiditätslast sowie einer größeren sozialen Ungleichheit, besteht in Deutschland ein höherer Bedarf an akutstationären Versorgungskapazitäten. Besonderheiten der prä- und poststationären Versorgung hierzulande, vor allem die mangelnde sektorenübergreifende Integration und Kooperation von Leistungsangeboten und unzureichende Nachsorgeangebote führen dazu, dass der Krankenhausbereich Versorgungsdefizite in anderen Leistungssektoren kompensieren muss. Eine isolierte Betrachtung der stationären Kapazitäten und Fallzahlen erscheint daher aufgrund der zentralen Rolle der Krankenhäuser in der Versorgungslandschaft nicht angemessen.
• Auch die im internationalen Vergleich längeren Krankenhausverweildauern in Deutschland lassen sich maßgeblich durch den höheren Anteil der älteren Bevölkerung und der damit einhergehenden größeren Krankheitsschwere sowie durch bessere Nachsorgeangebote im Ausland erklären. So werden in Dänemark Kommunen finanziell sanktioniert, wenn sie unzureichende Nachsorgeangebote anbieten.
• Es gibt viele länderspezifische Besonderheiten in der Datenverfügbarkeit, beim Datenumfang und der Datenauswertung. So werden bei Krankenhausverweildauern in Dänemark nur Fälle in somatischen Krankenhäusern mit einer Verweildauer unter 18 Tagen berücksichtigt. Auch der Datenumfang bei der Kennzahl zu Krankenhausbetten ist höchst unterschiedlich. In einigen Ländern werden psychiatrische Betten in der Kennzahl berücksichtigt, in anderen nicht.
Ausland zeigt Potenzial für Verringerung
Der Blick ins Ausland zeigt, so die Bertelsmann-Studie, dass es Potenzial für eine Verringerung der Klinikanzahl gibt. Deutschland weist im internationalen Vergleich im Durchschnitt mehr medizinisches Personal pro Einwohner auf als vergleichbare Länder, aber weniger pro Patient. Diese paradoxe Situation liegt daran, dass in der Bundesrepublik viel mehr Patienten in Krankenhäusern versorgt werden als im Ausland. Wie Untersuchungen ergaben, müssten rund ein Viertel der heute in deutschen Kliniken behandelten Fälle nicht stationär versorgt werden.
Zwar ist die konkrete Ausgestaltung der umliegenden ambulanten Strukturen noch offen, trotzdem belegen die Erkenntnisse der Studie, dass es zur Konzentration im Kliniksektor keine Alternative gibt. Zum einen kann eine Qualitätssteigerung nur gelingen, wenn sowohl die Patienten als auch die medizinischen und pflegerischen Fachkräfte in größeren, spezialisierten Kliniken mit mehr Fällen zusammengeführt werden. Auf der anderen Seite wird gut ausgebildetes Personal auch in Zukunft knapp sein. Nur durch die Bündelung könnten Krankenhäuser der Regelversorgung in allen zentralen Abteilungen jederzeit die entsprechende fachärztliche und pflegerische Kompetenz vorhalten.
Projektion und Zielbild
In einem jährlichen Krankenhaus-Rating schreibt das RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung e. V. in einem Basisszenario den Status quo des Jahres 2019 fort unter Berücksichtigung der Erkenntnisse während der COVID-19-Pandemie in den Jahren 2020 und 2021 sowie der demografischen Entwicklung und bereits beschlossener Gesetzesänderungen bis 2030. Annahme ist eine Rückkehr zum Vor-Krisen-Niveau im Jahr 2022 und eine Zunahme der Fallzahl in Höhe von 4 Prozent gegenüber 2019 bis zum Jahr 2030. In diesem Szenario würde der Anteil der Krankenhäuser im „roten“ Rating-Bereich bis 2030 auf 26 Prozent und der Anteil der Häuser mit einem Jahresverlust auf 34 Prozent wachsen.
In einem Szenario „Neustart“ wird vom RWI angenommen, dass das Leistungsvolumen nicht mehr das Vorkrisenniveau von 2019 erreichen wird, sondern auf dem Niveau von 2021 stagniert und bis 2030 nur noch marginal ansteigt, sodass die stationäre Fallzahl im Jahr 2030 rund 6 Prozent unter dem Niveau von 2019 liegt. Kombiniert mit einer weiter sinkenden Verweildauer würde die Auslastung der stationären Kapazitäten infolgedessen stark sinken. In diesem Szenario würde sich die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser dramatisch verschlechtern. Nahezu drei Viertel der Häuser schrieben dann bereits ab 2022 Verluste und bis 2030 betrüge das durchschnittliche Jahresergebnis -10 Prozent. Bei kontinuierlichen Struktur- und Prozessoptimierungen sowie einer Anpassung der Krankenhauskapazitäten an das neue niedrigere Leistungsniveau könnte sich die Lage bis 2030 dagegen wieder etwa auf dem Niveau von 2019 stabilisieren.
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